FICHE SANITAIRE 2021 – 2022 – École – Collège

Informations principales

Nom de l'enfant *

Prénom

Nom

Né(e) le *//

Classe de l’enfant en 2021-2022 *

Numéro de sécurité sociale : *

J’autorise l’établissement à donner du doliprane à mon enfant en cas de douleur (après appel obligatoire de l’école)

Autorisation Doliprane *

Dosage *

500mg
1000mg

◆ VACCINATION

Tétanos : *

(Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)

La photocopie du carnet de santé (vaccinations) avec nom et prénom de l’enfant à inscrire écrits lisiblement sur chaque page *

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◆ TRAITEMENTS EN COURS

L'enfant suit-il un traitement médical ? *

Joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance *

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◆ ALLERGIES :

ASTHME *

MÉDICAMENTEUSES *

ALIMENTAIRES *

AUTRES *

Merci de préciser *

Merci de préciser

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (Si automédication le signaler) *

ATTESTATION DE SÉCURITÉ SOCIALE *

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ATTESTATION ASSURANCE *

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Informations parents

NOM DES PARENTS POUVANT ETRE JOINTS EN CAS DE NECESSITE (OU DU RESPONSABLE) *

Prénom

Nom

ADRESSE *

ADRESSE SUITE *

Code Postal Ville

TEL PORTABLE *

TÉL. DOMICILE *

TEL TRAVAIL

E-mail *

NOM ET LE TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT *

Je soussigné, *

Nom, Prénom,

, responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le surveillant à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

Date : *

Signature du Père *

Signature de la Mère *